La insuficiencia venosa crónica (IVC), o reflujo venoso, es la incapacidad del sistema venoso para conducir el flujo de sangre en dirección centrípeta, hacia el corazón con independencia de la posición y actividad del cuerpo. Esencialmente, la IVC se caracteriza por la existencia de reflujo o a la obstrucción del drenaje venoso o una combinación de ambas, entendiendo por reflujo la existencia de un flujo retrogrado en sentido contrario al fisiológico. 

Son dilataciones de las venas superficiales que con frecuencia son tortuosas y se presentan principalmente en miembros inferiores (Organización Mundial de la Salud).

Una de las manifestaciones clínicas más comunes de la insuficiencia venosa, son las venas varicosas. Las venas varicosas se encuentran en el sistema venoso superficial, y están relacionadas con las venas principales -las venas safenas interna y externa- así como con las venas tributarias y perforantes.

Existen numerosos estudios epidemiológicos, generalmente centrados en un marco geográfico o laboral muy delimitado, que nos muestran una prevalencia que oscila entre el 15% y el 56% de la población general. Estas diferencias tan significativas se deben a lo que cada autor ha considerado como varices.

Si incluimos en este término las arañas vasculares (C) ( telangiectasias, spiders,… ), las varices reticulares (B) y las grandes dilataciones varicosas o varices tronculares (A) la cifra se aproxima al 56%, pero si por el contrario solo consideramos las grandes varices la prevalencia se acerca más al 15%. Si en vez de tomar en cuenta su aspecto las agrupamos por el grado de severidad clínica no encontraremos que el 44% de estas varices son irrelevantes para la salud y solo un 12% tienen verdadera repercusión clínica ( dolor, edemas, lesiones de la piel, hemorragias flebitis,… ).

Extrapolando los datos a España debemos sospechar que entre 6 y 23 millones de personas padecen forma alguna de varices y al menos 5 millones precisarían tratamiento médico o quirúrgico.

En el grupo de edad entre 30 y 70 años, que incluye a la mayoría de la población laboral, el 40% presenta alguna forma de varices, el 15% con relevancia clínica y el 1’5% llega a desarrollar úlceras venosas en las piernas.

Varios factores favorecen o aumentan el riesgo de desarrollar varices:

1. La edad. Es el principal factor de riesgo y afecta por igual a hombres y mujeres. A los 70 años el 70% de la población presenta algunos de los tipos de varices descritos frente a solo un 20% a los 25 años.

2. La herencia. Los portadores de varices tienen una historia familiar dos veces más frecuente que los no portadores.

3. La obesidad. Juega un papel desfavorable en ambos sexos por igual.

4. Embarazos múltiples. Entre grupos de mujeres de 37 años, uno sin haber sufrido embarazos y el otro con dos embarazos, hay cuatro veces más varices en el grupo de las embarazadas que en el otro.

5. El Genero. Aunque la mujer consulta 9 veces mas que el hombre por varices , éstas cuando son tronculares son igual de frecuentes en ambos sexos, sin embargo las arañas vasculares son más frecuentes en la mujer.

6. Anticonceptivos orales. Pueden favorecer el desarrollo de varices aunque no de forma muy significativa y, en cambio, parecen proteger frente a las flebitis y los embolismos pulmonares.

7. Las hernias. No favorecen en si mismas la aparición de varices pero si existe una asociación frecuente entre ambas enfermedades.

8. El tipo de trabajo. Especialmente en profesiones con ortostatismo prolongado ( mucho tiempo de pie ) como camareros, panaderos, azafatas, profesores,…etc.

9. Problemas ortopédicos. Al igual que con las hernias existe una asociación significativa con las varices, especialmente en mujeres.

10. La clase social. Las varices son más frecuente en las clases medias-bajas y obreros industriales.

11. El estreñimiento. Es posiblemente una de las causas frecuentes en las sociedades ricas y adictas a la comida basura rápida.

El elemento clave de la aparición y desarrollo de las varices es el deterioro o insuficiencia de las válvulas que existen a lo largo de las venas.

No importa si primero se produjo una dilatación de la vena o si fue el fallo valvular, lo cierto es que se producen unos fenómenos mecánicos patológicos como son: aumento de la presión de la sangre sobre distintos segmentos de la pared de la vena, salida de líquido al exterior de la vena ( extravasación plasmática ), alteración del intercambio entre os sistemas intra y extravascular y aumento de la permeabilidad capilar que producirá edema, aumento local CO2 y ácido láctico, liberación de histaminas, serotonina y prostaglandinas... Esta cadena de acontecimientos es la responsable de la posterior sintomatología de las varices. Así el aumento de permeabilidad favorecerá la aparición de edema y la liberación de metabolitos dará lugar a dolor y procesos inflamatorios locales.

Siguiendo el progresivo deterioro funcional que explicábamos en el párrafo anterior los síntomas cambiaran según avance la enfermedad. Habitualmente utilizamos una clasificación internacional en cuatro grados:

1. Se caracteriza por una rápida aparición del entramado venoso de las piernas, En general pueden verse varices en cara antero externa de muslos, detrás de las rodillas y en cara interna de piernas pero son asintomáticas.
2. Las varices comienzan a producir molestias porque se ha roto el equilibrio hidrostático, aparecen: pesadez y cansancio, sobre todo cuando se esta mucho tiempo de pie (ortostatismo) y al finalizar el día y mejora al pasear, con el ejercicio o cuando se elevan las extremidades; dolor , especialmente a lo largo de los trayectos varicosos, en pantorrillas y en los tobillos, su intensidad puede ser muy variable; calambres, sobre todo en pantorrillas y por la noche; prurito o picores en tobillos y dorso del pie que pueden se puerta de entrada de infecciones a partir de lesiones de rascado; edema (hinchazón de piernas) que inicialmente son en tobillos y pie y pueden acabar afectando a la pierna, al principio ceden con el reposo pero con el tiempo tienden a cronificarse y no desaparecer.
3. Se caracterizan por la aparición de depósitos subcutáneos de hematíes que se caracterizan por manchas pardas en la piel. La degeneración de la piel y la grasa que existe bajo ella da lugar a reacciones inflamatorias locales que acaban produciendo zonas endurecidas y dolorosas (fibrosis subcutánea).
4. En esta fase aparecen úlceras, generalmente en la proximidad de los tobillos , son muy dolorosas yardan mucho en curar.

Se debe realizar con las extremidades inferiores completamente desnudas y con el paciente en ortostatismo ( de pie). La simple inspección nos revelará la existencia de una red venosa superficial dilatada, su forma y su localización, también valoraremos el aspecto de la piel ( manchas, eccemas, zonas induradas, úlceras, infecciones,…), la existencia de edemas y si existen diferencias entre una extremidad y la otra. La palpación nos pondrá de manifiesto la tensión venosa aumentada en las varices, así como la existencia o no de dolor. A nivel de las venas perforantes apreciaremos el ojal que dejan éstas al atravesar la aponeurosis muscular. Existen una serie de maniobras exploratorias ( Schwartz, Tredelemburg, Bernstein y Pertes) que han quedado obsoletas tras la introducción del eco-doppler.

Especialmente útil es el eco-doppler. Con este sistema podemos explorar todos los trayectos venoso superficiales y profundos de las extremidades. Debe realizarse tanto acostado como de pie y es una prueba no dolorosa, que no precisa ninguna preparación previa, que no usa contrastes y con una gran fiabilidad diagnóstica. La combinación de la ecografía con el efecto doppler nos permite ver las venas en todo su trayecto y comprobar no solo la insuficiencia valvular sino que podemos si en su interior existen trombos, detectar anomalías del flujo venoso y mapear toda la anatomía y extensión de la enfermedad venosa. Estos estudios serán tanto más exactos según la calidad del equipo utilizado y la experiencia del explorador.

Otro tipo de pruebas como las flebografías ( Rx tras la inyección de contraste en las venas ) AngioResonancias Magnéticas, AngioTAC, flebografías isotópicas,… son pruebas que pueden utilizarse para casos concretos como complemento a los estudios con eco-doppler.

Durante mucho tiempo la clasificación de la IVC se realizó exclusivamente basándose en la apariencia de las venas varicosas.

En el año 1993, con motivo del 5th Annual Meeting of American Venous Forum se sugirió la necesidad de una clasificación consensuada de la IVC. Tras un año de trabajo se llegó a la clasificación que se utiliza hoy en día. La denominación de la misma, C.E.A.P. (clinical-etiologic-anatomic-pathophysiologic), se basa en los siguientes criterios de clasificación:

1. Manifestaciones clínicas

2. Factores etiológicos

3. Distribución anatómica del daño venoso

4. Base fisiopatológica.

Basándose en estos cuatro criterios la severidad de la IVC se determina por: 1) el número de segmentos anatómicos afectados, 2) el grado de severidad de los síntomas y 3) la discapacidad que le supone al paciente.

Los pacientes con IVC se clasifican en:

1. Clínico (C).

C0 Sin signos ni síntomas evidentes de enfermedad venosa

C1 Telangiectasias o venas reticulares

C2 Varices colaterales o tronculares

C3 Venas varicosas con edema

C4 Varices con cambios cutáneos tróficos de éstasis venosa (dermatitis ocre, lipodermatoesclerosis o eczema entre otros)

C5 Venas varicosas con úlcera cerrada

C6 Venas varicosas con úlcera abierta

 2. Etiológico (E).

Ec Congénita

Ep Primaria

Es Secundaria a etiología conocida (postraumática o postflebítica)

3. Anatómica (A)

As Vena del sistema venoso superficial

Ad Vena del sistema venoso profundo

Ap Vena del sistema venoso perforante

4. Fisiopatológica (P)

Pr Reflujo

Po Obstrucción

Las varices son, en sus diferentes formas, una enfermedad degenerativas y progresiva y que no es generalmente grave pero si son molestas y antiestéticas. En muchos casos el tratamiento es paliativo, en otros pueden curarse definitivamente.

Por tanto deben tratarse: las varices desarrolladas, las que han producido alteraciones en la piel o grasa subcutánea y aquellas en que queremos evitar futuras complicaciones (riesgo de tromboflebitis, úlceras o hemorragias). Por motivos puramente estéticos pueden tratarse las varices reticulares o las arañas vasculares.

Existen cuatro grupos de tratamiento que pueden o deben ser utilizados de forma conjunta:

1. Medidas físico-higiénicas: consisten en la corrección de los factores predisponentes. Los pacientes con varices deben evitar la obesidad, corregir el estreñimiento, corregir las alteraciones ortopédicas y realizar ejercicios que favorezcan el retorno venoso mediante el desarrollo de la musculatura gemelar.

Es fundamental la higiene cuidadosa y la hidratación de la piel de las piernas. En la mayoría de los casos es recomendable el uso de medias elásticas de compresión normal.

2. Fármacos: existen numerosos tónicos venosos que actúan sobre la pared de la vena o mejorando la reabsorción del trasudado. Solo son útiles como medidas complementarias a las descritas previamente.

3. Escleroterapia: consiste en la introducción en el interior de la vena de líquidos o espumas (foam) que producen una inflamación y obstrucción de la vena con la posterior desaparición de la red venosa. El tipo y concentración del producto esclerosante está en relación con el tamaño y localización de la vena. No todas las varices pueden ser tratadas con este método y existe un porcentaje de recidivas aunque su uso se ha extendido más desde la introducción de la microespuma. Se usa también como complemento a la cirugía.

4. Cirugía: el método tradicional ha consistido en la extracción de las venas safena interna o externa mediante el arrancamiento con un “cable” asociado a la ligadura o cierre de sus uniones con las venas femoral o poplítea. Sus ramas colaterales se extraían mediante microincisiones según la técnica de Müller. Al cabo de 10 años hay un 25% de recidivas locales.

Recientemente se han introducido técnicas endovasculares menos invasivas como el endoláser o la radiofrecuencia. Son procedimientos quirúrgicos que evitan el “arrancamiento” de la safena sustituyéndolo por la eliminación de la safena con un potente haz de luz ( láser) u ondas de radio ( radiofrecuencia) que “queman” la vena desde dentro. Se asocian a la técnica de Müller para eliminar simultáneamente las colaterales varicosas de las safenas. Tienen resultados similares a la cirugía convencional pero son menos agresivas y la recuperación post-operatoria es mejor. Otra técnica en uso desde hace unos años es el método CHIVA o cirugía hemodinámica venosa. Los fundamentos teóricos de esta técnica son muy discutidos a nivel internacional y aunque algunos autores comunican buenos resultados se asocia a muchas reintervenciones posteriores. En casos seleccionados puede ser eficaz.

Ningún tratamiento médico o quirúrgico está exento de riesgos en ningún área de la Medicina. La escleroterapia puede asociarse a quemaduras químicas de la piel, tatuajes parduzcos en el trayecto donde estuvo la variz, tromboflebitis de las venas profundas y embolismos pulmonares (especialmente en casos tratados con espuma).

Son poco frecuentes pero pueden ser largos de resolver. La cirugía tiene también una baja tasa de complicaciones pero están descritos hemorragias, hematomas organizados, infecciones de las heridas quirúrgicas, trombosis de las venas profundas alteraciones sensitivas en el trayecto de los nervios safenos… etc.

Las cuatro complicaciones más frecuentes que pueden aparecer a lo largo de la evolución de unas varices no tratadas son:

1. Varicorragia, o sangrado por rotura de una vena varicosa erosionando la piel. Como todo sangrado su aparición es muy escandalosa pero no suele revestir mayor gravedad. Ha y que tratarlas con elevación de la extremidad y un vendaje compresivo.

2. Varicoflebitis, que es la formación de un coágulo en el interior de una variz. Es relativamente frecuente en las grandes varices y se presentan como un cordón duró, doloroso y eritematoso ( rojizo). Si no se extiende el trombo a la zona próxima a la unión de la safena con la femoral o poplítea no supone gran peligro. Existen diferente formas de tratamiento, desde la extracción quirúrgica del trombo hasta el uso de heparinas subcutáneas o antiinflamatorios según el criterio del médico en relación con la situación y gravedad del trombo.

3. Úlceras varicosas. Son dolorosa y de curación lenta. Se tratan mediante limpieza local, elevación de la extremidad y vendajes muy compresivos. Existen también numerosa s pomadas, parches y otros productos que ayudan a la curación de la úlcera.

4. Dermatitis. Son inflamaciones de la piel, enrojecidas y que producen picor y desazón. Se tratan con pomadas corticoides, medias elásticas y eliminando la variz subyacente que la ha producido.

• Es recomendable no estar de pie o sentado de forma prolongada. Cuando la actividad profesional se ejerce en estas condiciones es necesario moverse: pequeños paseos a los largo del día o efectuar movimientos circulares con los pies.
• Practique un deporte adecuado. Caminar es el ejercicio mas beneficioso para la circulación venosa, siempre que se practique regularmente y con calzado apropiado. La práctica de gimnasia, bicicleta, golf, danza o natación favorece el retorno venoso.. en cambio deben evitarse deportes como el tenis, squash, balonmano o baloncesto que provocan bruscas variaciones de presión en las venas.
• Evite las fuentes de calor. El calor favorece la dilatación venosa y por por tanto debe evitarse tomar el sol en las piernas, depilación con cera caliente, caminar por suelos calientes, baños muy caliente, saunas, rayos UVA,…
• Duchas de agua fresca en las piernas activan la función venosa y alivian la sensación de pesadez y dolor. Caminar por la orilla del mar combina actividad física y frescor.
• Evite el estreñimiento y el sobrepeso. Es preferible una alimentación baja en calorías y rica en fibras: legumbres frescas, pescados, fruta , yogur, leche descremada, pan integral, así como adecuada hidratación (beba litro y medio de agua al día).
• Utilice ropa cómoda. La ropa demasiado ceñida comprime las venas y bloquea la circulación de retorno.
• Utilice un calzado amplio y confortable ( no estrecho ni puntiagudo), que le permita la movilidad de pie, y con un tacón de 2-3 cm.
• Favorezca el retorno venoso durante el sueño. Haga movimientos de pedaleo al acostarse. La elevación de los pies de la cama mediante calzas de 10 a 15 cm le permitirán reducir la estasis venosa mientras duerme.
• Masajee sus piernas. En posición de sentado, rodear el tobillo con las dos manos y hacerlas deslizar, presionando ligeramente, sobre la pantorrilla, la rodilla y el muslo hasta la ingle. Los masajes de las piernas, siempre en sentido ascendente aumentan la velocidad de retorno venoso. Es conveniente utiliar una crema hidratante con los masajes.
• Evite transportar cargas pesadas.

• Tras la intervención permanecerá en casa sentado o acostado pero con los miembros inferiores elevados.

  Durante la primera semana se pondrá bolsas de hielo en las zonas donde tenía las varices o donde se vean hematomas. Cada 20 minutos debe cambiará las bolsas de sitio.

  Al día siguiente de la intervención comenzará a realizar paseos por la calle de una hora de duración, descansando cada vez que lo precise. Al día siguiente repetirá este paseo de una hora por la mañana y por la tarde y a partir del tercer día de postoperatorio paseará una hora por la mañana, al mediodía y por la tarde. A la semana reiniciará paulatinamente sus actividades habituales en relación con las molestias que presente.

  A las 24-48 horas de la intervención deberá retirarse el venadaje elástico y ponerse una media elástica de compresión fuerte (panty, hasta el muslo o hasta la rodilla según se le indique), día y noche durante una semana. Posteriormente solo a llevará durante el día hasta pasado un mes de la intervención.

  Las primeras semanas se espera que aumente la temperatura local del miembro tratado, note extensos hematomas, que se palpen durezas en el trayecto de las varices, algún nivel de dolor, alteraciones de la sensibilidad en cara interna de pierna y tobillo, cambios de color en la piel, tirantez al caminar e hinchazón en los pies; no es infrecuente que pueda sangrar a través de la venda durante los primeros paseos, si esto ocurre debe elevar la extremidad y comprimir durante unos minutos. Forman parte habitual del postoperatorio.

  Para lavarse se quitará todos los apósitos y se duchará con algún gel antiséptico, después se secará cuidadosamente y se aplicará BETADINE sobre